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《达州市职工基本医疗保险管理办法》政策解答
更新时间:2016-06-01 14:55:58   作者:达州市医保局  来源:本站原创   点击数:5928

   一、哪些人可以参加职工基本医疗保险?

一是所有用人单位及其职工,二是灵活就业人员,三是进城务工的农村居民,四是领取失业保险金的人员。已自愿参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的居民,不得同时参加职工基本医疗保险。

二、职工基本医疗保险费由谁缴纳?

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,灵活就业人员的基本医疗保险费由个人全额缴纳。

三、医疗保险费的缴费基数和比例是多少?

用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳,职工按本人上年度工资总额的2%缴纳,但缴费工资不得低于最低缴费基数。最低缴费基数为全市上年度全部单位职工年平均工资

灵活就业人员可选择按最低缴费基数的8.5%缴费,享受住院医保待遇,建立个人账户,符合条件者纳入门诊特殊疾病范围;也可选择按最低缴费基数的4.5%缴费,只享受住院医保待遇,不建立个人账户,不享受门诊特殊疾病医保待遇

四、什么是职工基本医疗保险的累计缴费年限?

累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指20001225日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后,用人单位和职工按规定参保并缴纳基本医疗保险费的实际年限;视同缴费年限指军队转业干部和退役人员的军龄、用人单位职工20001224日前按国家规定计算的连续工作年限。

五、我市职工基本医疗保险最低缴费年限是多少?

用人单位职工累计缴费年限男不低于30年、女不低于25年,且实际缴费年限不低于15年。灵活就业人员实际缴费年限不低于20年。

六、享受退休人员基本医疗保险待遇的条件是什么?

参保人员达到国家法定退休年龄(不含特殊工种提前退休和病退,下同)且不低于最低缴费年限的,从办理退休的次月起不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

参保人员达到最低缴费年限未达到国家法定退休年龄的,应连续缴费至法定退休年龄;达到国家法定退休年龄未达到最低缴费年限的,自愿继续参加职工基本医疗保险的,由本人逐年或一次性补足其所差年限的基本医疗保险费后,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇;自愿参加居民医疗保险的,适用居民医疗保险相关规定。

七、职工基本医疗保险个人账户是如何计入的?

用人单位和个人按时足额缴纳基本医疗保险费后,社会保险经办机构按照规定比例计入参保人员个人账户。具体比例为:45岁以下按个人缴费基数的3%计入,46岁至法定退休年龄按个人缴费基数的3.5%计入,75岁以下退休人员按本人上年养老金的4%计入,76岁以上退休人员按本人上年养老金的4.5%计入。

八、职工基本医疗保险个人账户如何使用?

参保人员门诊医疗费用、定点零售药店的购药费用以及住院医疗费用中按规定应由个人自负的费用,可由参保人员个人账户支付。个人账户年终结余部分,转入下一年度继续使用。参保人员死亡的,其基本医疗保险关系终止,个人账户结余由法定继承人依法继承。

    九、职工基本医疗保险的起付标准是什么?

起付标准是指统筹基金支付住院医疗费用的起始标准,标准以下的部分由个人自付。

    十、我市职工基本医疗保险的起付标准是多少?

在职职工和灵活就业人员,市内一级以下医疗机构300元,二级医疗机构400元,三级医疗机构800元;市外医疗机构1000元。退休人员按对应医疗机构级别降低100元。在一个参保年度内多次住院的,逐次降低50元,但不得低于100元。

    十一、我市职工基本医疗保险住院费用的支付比例是多少?

参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,符合基本医疗保险基金支付范围的部分,扣除起付标准后,按参保人员年龄段和医疗费用高低,统筹基金实行分段累进支付。

45岁以下,起付标准以上至5000元,统筹基金支付81%5001元至15000元,统筹基金支付83%15001元以上,统筹基金支付85%

46岁至法定退休年龄,起付标准以上至5000元,统筹基金支付83%5001元至15000元,统筹基金支付85%15001元以上,统筹基金支付87%

法定退休年龄至75岁,起付标准以上至5000元,统筹基金支付85%5001元至15000元,统筹基金支付87%15001元以上,统筹基金支付90%

76岁以上,起付标准以上至5000元,统筹基金支付87%5001元至15000元,统筹基金支付89%15001元以上,统筹基金支付92%

十二、我市职工基本医疗保险最高支付限额是多少?

一个自然年度内累计发生的住院医疗费用,统筹基金最高支付限额为20万元。

十三、参保人员跨年度住院的结算年度是如何规定的?

参保人员住院医疗费用以入院时所在年度为结算年度。

十四、哪些情形职工基本医疗保险基金不予支付?

在境外就医的;应当从工伤保险、生育保险基金中支付的;因交通及医疗事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;因美容、矫形等进行治疗的;未经登记备案到市外就医的;国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。

    十五、职工基本医疗保险的等待期是如何规定的?

    初次参加职工基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人员,从参保缴费之日起30日后享受职工基本医疗保险住院医疗待遇,个人账户从参保缴费之日起计入。

十六、基本医疗保险关系转移时待遇是怎样衔接的?

参保人员基本医疗保险关系转移,待遇衔接按以下规定执行:

职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的,自缴费之日起30日内仍享受职工基本医疗保险待遇,30日后享受居民基本医疗保险待遇。

居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的,自缴费之日起30日内仍享受居民基本医疗保险待遇,30日后享受职工基本医疗保险待遇。

新农合转为职工基本医疗保险的,自缴费之日起享受职工基本医疗保险待遇。

职工基本医疗保险转为新农合的,适用新农合的相关规定。

十七、基本医疗保险关系转移时年限是怎样计算的?

由居民基本医疗保险或新农合转为职工基本医疗保险的,其在就业年龄内的居民基本医疗保险或新农合缴费年限,按当年实际缴费额与当年灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费额的比值为标准,折算为职工基本医疗保险缴费年限。

由职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的,原职工基本医疗保险的实际缴费年限,计入居民基本医疗保险实际缴费年限。

省内跨统筹地区转移到达州市的参保人员,其在转出地的职工基本医疗保险的实际缴费年限、居民基本医疗保险或新农合折算的职工基本医疗保险实际缴费年限,与转入达州市后的职工基本医疗保险实际缴费年限一并累计计算。达到法定退休年龄时,转入达州市后的实际缴费年限不低于10年,且符合达州市最低缴费年限的,不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

十八、参加职工基本医疗保险人员的医疗费用如何结算?

参保人员在达州市行政辖区内的定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊医疗费或药费,可凭社会保障卡(医保卡)在个人账户余额内刷卡支付,由定点医疗机构或定点零售药店与参保地医保局结算;个人账户余额不足的,由定点医疗机构或定点零售药店与个人直接结算。

参保人员在达州市行政辖区内的定点医疗机构住院发生的医疗费用,属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与参保地医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人直接结算。

办理异地就医登记备案后的参保人员,在纳入全省异地就医联网结算平台的定点医疗机构住院发生的医疗费用,属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与就医地医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人直接结算;在未纳入全省异地就医联网结算平台的医疗机构发生的住院医疗费用,先由本人全额垫支,出院后持医疗费用原始发票、费用清单、出院证明、住院病历复印件(医院盖鲜章)等资料,到参保地医疗保险经办机构按规定审核报销。

十九、参保人员同时购买了商业保险的怎样享受医保报账?

参保人员自愿首先在获得商业保险赔付后,将符合职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的余额纳入职工基本医疗保险结算,不计起付标准,直接按比例支付。

二十、用人单位和个人未按时足额缴费的有哪些影响?

用人单位欠费,从欠费之日起,其职工(含退休人员)暂停享受基本医疗保险待遇;欠费在12个月内补足的,连续享受基本医疗保险待遇;欠费超过12个月补足的,可补记参保人员个人账户,但欠费期间发生的住院医疗费,统筹基金不予支付。

灵活就业人员从欠费之日起,暂停享受基本医疗保险待遇;欠费在12个月内补足的,连续享受基本医疗保险待遇;欠费超过12个月以上的,视为中断参保,再参保时按初次参保人员对待。
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