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达州医保运用“四种形态”强化协议管理
更新时间:2018-08-08 08:41:06   作者:佚名  来源:本站原创   点击数:572

    为强化医保定点医药机构协议管理,维护医保基金安全,保障参保人员基本医疗需求,按照《达州市人力资源和社会保障局关于加强医保定点医药机构服务协议管理的实施意见》要求,达州市各级医保经办机构充分运用“红色终止、橙色暂停、黄色警告、蓝色预警”四种形态,严肃处理、追究责任。
    一是红色终止。对严重违反医保服务协议,丧失定点资格条件的医药机构,由签订医保服务协议的医保经办机构按照协议约定追回违规费用,终止医保服务协议,终止联网结算;从作出处理决定之日起,医保经办机构2年内不得受理该医药机构重新定点的申请;同时对其违规违法行为报请同级社会保险行政主管部门按相关法律法规处理。
    二是橙色暂停。对违反医保服务协议,情节较重、但不足以取消其定点资格的医药机构,由签订医保服务协议的医保经办机构按照协议约定追回违规费用,并视情节暂停3-12个月医保服务协议,中断联网结算。
    三是黄色警告。对违反医保服务协议,情节较轻的定点医药机构,由签订医保服务协议的医保经办机构发出警告,并采取暂停拨付结算费用、拒付费用等方式责令限期改正。
    四是蓝色预警。对违反医保服务协议,情节轻微的定点医药机构,由签订医保服务协议的医保经办机构视情节采取函询、约谈、通报等方式提前预警,责令整改。
    2018年上半年,全市各级医保经办机构通过开展日常巡查、举报专查、专项检查、年度考核、大额核查等形式,检查定点医疗机构520 家、定点零售药店945家。运用“四种形态”处理违规定点医药机构22家,其中约谈4家,停网整改18家,扣减违约金16万元。

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